Veuillez indiquer les problèmes déjà rencontrés et spécifiez au besoin. | Have you ever experienced/suffered from:
S.V.P. Cochez les cases ci-dessous pour indiquer que vous avez lu et consentez aux affirmations correspondantes | Please, Check the boxes below to indicated you read and consent to the following statements
Par considération pour notre clientèle et l’équipe de la clinique, aidez-nous en respectant vos heures de rendez-vous. Si vous êtes dans l’impossibilité de vous présenter ou si vous désirez annuler ou reporter un rendez–vous, vous devez aviser la clinique Physiothérapie Boisbriand au moins 24 heures avant celui-ci. | Out of consideration for our clients and the clinic team, please help us by respecting your apointment hours. If you are unable to attend your appointment, desire to cancel or wish to change the date and time of it, you have to notify the clinic Physiothérapie Boisbriand, at least 24 hours in advance. **Pour les patients en privé**, dans l’éventualité où la clinique n’aurait pas été avisée au moins 24 heures à l’avance, un montant de 20.00$, par visite manquée, vous sera facturé. | **For privates patients:** In the circumstance that you do not advise the clinic 24 hours in advance, 20.00$ will be charged for each appointment you missed or cancelled. Vous devez régler le solde de vos traitements immédiatement après l’avoir reçu. | Treatments must be paid immediately after receiving them. Lorsque votre dossier est inactif pendant plus de trois mois, vous devez être réévalué. | If your file is inactive for three months or more, you need to be revaluated. **Pour les patients de CNESST/SAAQ/IVAC**, dans l’éventualité où il vous serait impossible de vous présenter à un rendez-vous et qu’il nous est impossible de le reporter, dans tous les cas, une abscence sera indiquée à votre dosssier peu importe sa raison. | **For CNESST/SAAQ/IVAC patients:** In the circumstance that you are unable to be present at your appointement and if we cannot replace it an other day or hour, in every case an absccence will be entered, whatever the reason. Malgré tous nos efforts pour respecter les rendez-vous qui vous sont attitrés plusieurs facteurs nous obligent parfois à modifier l’horaire de ceux-ci. Facteurs possibles : disponibilités des patients qui travaillent, maladies, changement d’horaire d’un thérapeute… Nous prévilégions les plages horaires du matin et du soir pour les travailleurs actifs. | Despite all our efforts to respect the appointments assigned to you, several factors sometimes forces us to change them (availability of working patients, sickness, schedule change of a therapist…)We favor the morning and evening time spaces for active workers. Dans le but de vous fournir le meilleur service possible, vous autorisez le thérapeute, à communiquer avec les autres thérapeutes de la clinique **qui sont aussi impliqués** dans votre dossier, physiothérapeutes, ergothérapeutes, technologue en physiothérapie, massothérapeute, ostéopathe et/ou étudiant en ostéopathie, psychologue, acupuncteur et médecins s’il y a lieu, afin de promouvoir une approche multidisciplinaire, ce qui inclut l’accès à votre dossier et à ses informations. | In the interest of receiving the best possible treatment, you authorize the therapist to communicate the needed information of your condition with the other therapists in the clinic **who are involved in your file**, occupational therapist, physiotherapy technologist, massage therapist, osteopath and/or osteopathy student, psychologist, acupuncturist and the doctor, to promote a multidisciplinary approach, which includes access to your file. Vous autorisez aussi que votre dossier soit discuté en équipe multidisciplinaire avec l’ensemble des thérapeutes et médecins de la clinique, **qui ne sont pas impliqués** dans votre dossier, afin de trouver la meilleure approche possible pour votre réadaptation. | There is the possibility that your case can be discussed in a multidisciplinary team meeting with all of the therapists and doctors from the clinic, **some may not be involved in your file**, to discuss the best possible rehabilitation approach for your treatments. Lorsque votre thérapeute doit communiquer par courriel des informations confidentielles à votre dossier avec vous ou les autres intervenants attitrés à celui-ci, ce sera fait de manière sécurisée. Les documents seront protégés par mot de passe et ce dernier sera communiqué verbalement, par téléphone, à la personne réceptrice du courriel. | When your therapist communicates by email confidential information concerning your file with you or any other person implicated in your file, it will be done in a secure way. The documents attached to the email will be protected by password. The password will be shared with the recipient of the email via phone call.
